Épisode 1 : Et si la lombalgie n’était pas « non spécifique » ?
Dans ce premier épisode, Jean-Philippe Deneuville présente le concept qu’il a formalisé mathématiquement avec Mark Laslett et deux coauteurs : le diagnostic par soustraction. L’idée, popularisée par Laslett dans son enseignement, part d’un constat clinique simple, exclure méthodiquement les catégories les plus prévalentes augmente la probabilité des catégories restantes, moins fréquentes mais désormais plus certaines.
Jean-Philippe explique les deux mécanismes en jeu : la réduction du risque de faux positifs quand on restreint la population testée, et l’augmentation de la probabilité pré-test une fois les diagnostics concurrents écartés. Il illustre avec l’exemple du test des sacro-iliaques, dont la probabilité post-test grimpe de 28 % à près de 60 % selon ce qu’on a exclu au préalable, et avec les ratios de vraisemblance, souvent mal interprétés indépendamment de la prévalence réelle de la maladie dans la population consultée, qu’il illustre avec l’exemple d’un antécédent de cancer.
L’échange revient aussi sur la méthodologie des études de précision diagnostique, la distinction entre test index et critère standard, illustrée par la validation historique du test de Lachman, et sur pourquoi la prévalence dépend fortement du contexte de soin, de l’âge et du sexe du patient. Un épisode qui pose les bases théoriques indispensables à toute la série.
Épisode 2 : Faut-il repenser notre manière de diagnostiquer ?
Ce deuxième épisode s’ouvre sur un débat de fond : celui entre cliniciens de terrain et chercheurs déconnectés de la pratique, illustré par l’échange tendu entre Mark Laslett et Greg Lehman. Jean-Philippe Deneuville y défend une lecture précise de l’histoire de la lombalgie non spécifique, née de la Québec Task Force de 1987, et propose de lui substituer le terme « non spécifié », qui reflète une limite de nos outils actuels plutôt qu’une réalité clinique figée une fois pour toutes.
Il revient sur les décennies de travaux de l’IPSIS (Bogduk, Aprill, Schwarzer) qui ont standardisé les procédures de blocs et d’infiltrations utilisées comme critères de référence en radiologie interventionnelle, et explique pourquoi l’imagerie donne un indice de probabilité et non un diagnostic en soi.
La discussion aborde aussi les composantes de la douleur, nociceptive, nociplastique, neuropathique, et pourquoi Jean-Philippe se méfie du terme « kinésiophobie », souvent mal employé pour qualifier une appréhension pourtant rationnelle. L’épisode se conclut sur les deux premiers marqueurs cliniques d’une origine discale : la préférence directionnelle et les signes de Modic à l’IRM, avec leurs ratios de vraisemblance respectifs et leur prévalence selon la chronicité des symptômes.
Épisode 3 : L’exemple du diagnostic sacro-iliaque
Dans ce troisième épisode, Jean-Philippe Deneuville détaille le cluster de tests sacro-iliaques développé par Mark Laslett avec les cliniciens de l’IPSIS : les six manœuvres (distraction, compression, thigh thrust, Gaenslen bilatéral, poussée sacrale), leur standardisation exigeante en intensité de pression, et comment exclure la préférence directionnelle et les pertes d’amplitude de hanche fait grimper significativement la précision du cluster. Il détaille les grands phénotypes de douleur sacro-iliaque : traumatique, liée à la surcharge chez le coureur, dégénératif après arthrodèse rachidienne, post-partum, ou révélateur d’une spondylarthrite méconnue.
L’épisode se poursuit sur les pathologies osseuses, avec le test de percussion pour repérer une fracture ostéoporotique, puis sur les facettes articulaires, qualifiées d' »angle mort » du diagnostic lombaire faute de tests cliniques encore bien validés. Jean-Philippe présente le projet de recherche multicentrique qu’il prépare avec Mark Laslett et Hans van Helvoirt pour combler ce manque.
Il conclut sur la prise en charge pratique : reconditionnement en première intention, puis orientation vers le radiologue pour un bloc diagnostique, une neurotomie ou une arthrodèse facettaire ciblée quand nécessaire, l’essentiel étant de sortir le patient de l’errance diagnostique qui dure parfois depuis des années.
Épisode 4 : Ce que l’étude de Brinjikji ne disait pas
Dans ce quatrième épisode, Jean-Philippe Deneuville s’attarde d’abord sur ce que Mark Laslett appelle « l’art et la science » du diagnostic : au-delà des ratios de vraisemblance, il faut des heures de pratique, un savoir-faire qui s’affine avec l’expérience, comme le montrent les études de fiabilité où seuls les cliniciens correctement formés obtiennent de bons résultats. Il plaide pour que les études de précision diagnostique rapportent systématiquement le niveau de formation des cliniciens testés, et pour la publication de vidéos démontrant la bonne exécution des tests.
L’épisode s’attaque ensuite à un poids lourd de la littérature : l’étude de Brinjikji et sa fameuse infographie sur les trouvailles d’imagerie chez des patients asymptomatiques, très utilisée pour minimiser la place de l’IRM. Jean-Philippe montre que ces prévalences n’ont pas été mesurées mais estimées via un modèle statistique linéaire, potentiellement inadapté à des données qui ne le sont peut-être pas, ce qui remet en question la progression continue avec l’âge présentée dans l’étude.
Il conclut en proposant de traiter l’imagerie comme un signe clinique parmi d’autres, qui fait varier une probabilité plutôt qu’il ne tranche, et en présentant la pyramide diagnostique : anamnèse, examen clinique, imagerie non interventionnelle, puis exploration interventionnelle en dernier recours.
